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2002

Tiziano Pacini, Elisabetta De Juliis, Elisabetta Coli

Centro Studi S.I.R.A.O. – Firenze

MAL DI SCHIENA:

UN GIOCO TRA LORDOSI LOMBARE E ILEOPSOAS

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L’Iperlordosi lombare ed il “tiro alla fune” che gli ileopsoas fanno tra vertebre lombari e piccoli trocanteri sono spesso responsabili di algie del rachide.

 

Sommario

In questo articolo è trattata la relazione tra le algie del rachide non spiegate clinicamente e la collocazione spaziale del baricentro generale del corpo. In particolare sono state studiate le forze orizzontali poste sul piano sagittale che provocano momenti responsabili, in funzione dell’orientamento del loro verso, della distribuzione del carico sulle facce articolari delle vertebre, con particolare attenzione all’articolazione lombosacrale. Viene data spiegazione di come l’iperlordosi lombare, correlata ai muscoli ileopsoas, agisca su tali forze e di come essa può essere compensata per ottenere una miglior postura con scomparsa della sintomatologia dolorosa ottenendo una maggior stabilità ed un miglior rendimento corporeo.

 

Il nostro gruppo di lavoro si occupa di Studio della Postura ed esegue, per mezzo dell’indagine baropodometrica, un Esame Biomeccanico Antropometrico Ergonomico. 

Molto spesso nella pratica giornaliera, ci imbattiamo nelle rachialgie più diverse e ci troviamo costantemente a contatto con persone che, pur non avendo nulla di diagnosticato da un punto di vista clinico, sostengono di avere dei fortissimi dolori alla schiena. Talvolta sottoposti a normali protocolli fisioterapici o a trattamenti chiropratici essi migliorano, ma poi la situazione generale torna ad essere quella di partenza.

Inoltre collaborando in campo Odontoiatrico per la messa a punto delle correzioni sulle articolazioni temporo-mandibolari, si assisteva talvolta a miglioramenti o a peggioramenti non del tutto spiegabili di algie del rachide in taluni soggetti trattati.

Lo Studio della Postura che noi eseguiamo è utilizzato in vari settori,

dall’Ergonomico, al Fisiatrico, al Chiropratico, all’Odontoiatrico, all’Ortopedico ed è utilissimo per la verifica di ausili ortopedici e di sistemi tutorizzanti ergonomici

posti sotto i segmenti podalici. E’ proprio dallo studio di tali sistemi tutorizzanti e dalle variazioni esterocettive ad essi correlate che inizia il nostro lavoro di ricerca.

Per poter utilizzare appieno il Baropodometro fu eseguito dal nostro gruppo di lavoro, nel 1997, uno studio su soggetti cosiddetti normali, o per meglio dire asintomatici, che ci consentisse di rilevare quei parametri considerati di "normalità".

Allora confrontammo i dati dei “normali” con i parametri che diversi AA sostenevano come valori fisiologici sia in stazione eretta che in deambulazione. Emerse in modo significativo che, in stazione eretta, il baricentro generale del corpo negli asintomatici risultava arretrato, in particolare risultava un valore di circa 0,2 contro un valore conferitogli dai vari AA di circa 0,3.

Inoltre si osservava nella pratica quotidiana che coloro che riferivano i mal di schiena in questione avevano valori del baricentro generale del corpo ancora inferiori a 0,2. Si notava che la maggior stabilità, il minor dispendio energetico ed anche la massima riduzione algica nei soggetti si verificava quando esso era nell’intorno del valore 0,38 piuttosto che nell’intorno del valore 0,30. Queste differenze numeriche ci fecero sospettare che vi fosse in qualche modo un qualcosa di comune nella maggior parte delle persone e quindi un qualcosa che fosse interpretabile più come un cattivo adattamento piuttosto che un problema clinico vero e proprio.

Fu allora che iniziammo a cercare di comprendere il perché di queste situazioni.

Tutto il corpo contribuisce alla collocazione spaziale del baricentro generale ed è naturale che ogni problema algico modifichi la postura utilizzando tutti quei gruppi muscolari a creare un compenso di maggior confortevolezza.

Nella nostra indagine ci siamo resi conto che, seppure è vero che tutto il corpo contribuisce alla formazione ed alla collocazione del baricentro generale, è vero anche che non tutte le parti del corpo hanno un uguale importanza in detta formazione; soprattutto ci siamo resi conto che la parte superiore del corpo e cioè quella parte che va dalla III vertebra lombare all’estremità superiore del cranio è la più importante e la più critica.

Se prendiamo in considerazione il baricentro parziale, BS, relativo proprio alla parte superiore del corpo, noteremo che esso si colloca mediamente tra le prime vertebre dorsali e se noi tiriamo una verticale tra BS ed il baricentro generale del corpo, BG, dovremmo trovarli perfettamente in linea, (Fig.1) perché diversamente, ci troviamo in presenza di componenti orizzontali di forza giacenti sul piano sagittale e dirette posteriormente o anteriormente rispetto al corpo, a seconda di come il rachide, con tutta la gestione muscolare che lo sostiene, si comporta (Fig.2) e (Fig.3).

 

In questo lavoro non riteniamo opportuno, per la complessità dell’argomento, prendere in considerazione rotazioni del rachide e pertanto ci limiteremo allo studio delle traslazioni sul piano sagittale.

Nel caso di una situazione corporea ideale siamo in presenza, nel BS, di una sola forza peso FP, abbiamo invece anche la presenza di una forza orizzontale FO nei casi in cui la situazione corporea non sia ideale. Dobbiamo notare che, in questo secondo caso, si ha che le forze FP ed FO, rispetto al loro punto di applicazione definitivo, rappresentato da BG, presentano un braccio di applicazione, rispettivamente bo e bp, e quindi danno luogo a momenti. Abbiamo cercato di rappresentare meglio tali momenti nella Fig.4 e nella Fig.5.

 

Si può notare nella Fig.4 che il senso di rotazione della parte superiore del corpo provocato dai momenti FP bp e FO bo è di tipo antiorario, il che ci fa intuire che le vertebre lombari, per reazione, tendono ad essere richiamate verso la parte anteriore del corpo.

Si nota, al contrario nella Fig.5 che il senso di rotazione della parte superiore del corpo provocato dai momenti FP bp e FO bo è di tipo orario; il che ci fa intuire che, sempre per reazione, le vertebre lombari tendono ad essere richiamate posteriormente al corpo.


Tuttavia quanto appena affermato non avrebbe una grande importanza se non venisse correlato al funzionamento dei muscoli ileopsoas.

Casella di testo: Fig.4
Casella di testo: Fig.5

I m.ileopsoas sono applicati da un lato alle vertebre lombari e dall’altro ai piccoli trocanteri femorali. In quello che potrebbe essere rappresentato come un vero e proprio “tiro alla fune” tra questi due punti di applicazione essi sono la corda e, come andremo a vedere, a seconda che il “vincitore” sia il punto di applicazione vertebrale o il punto di applicazione femorale, si creano situazioni del tutto opposte Fig.6.

 

Se prendiamo un soggetto con una iperlordosi lombare, Fig.7, vediamo che nel punto di applicazione delle forze BG agiscono due momenti: il primo Fps bps rappresentato dalla somma dei momenti che si formano nella parte superiore del corpo, ed il secondo Filps bilps rappresentato dall’effetto dei m.ileopsoas che in questo caso attraggono i piccoli trocanteri e che è diretto verso la parte posteriore del corpo, quindi in senso orario.

Ma perché in questo caso risultano “vincenti” i punti di applicazione vertebrali dei m.ileopsoas rispetto ai piccoli trocanteri? Perché l’effetto del momento Fps bps, a causa della sua rotazione antioraria, è di tendere a traslare il BG verso la parte anteriore del corpo contribuendo a rafforzare, “nel tiro alla fune” dei m.ileopsoas, proprio i punti di applicazione vertebrali. Il risultato è che il momento Filps bilps è diretto in senso orario e la lordosi lombare tende ad aumentare. La stabilità diminuisce ed il dispendio di energie per mantenere la stazione eretta cresce perché il corpo è costretto a creare un momento opposto a Filps bilps ottenendo una retroversione del bacino, mentre il tratto cervicale si porta in avanti a compensare il momento Fps bps Fig.8.

Andiamo adesso a studiare cosa accade in un soggetto con iperlordosi lombare se, cambiando l’esterocezione podalica attraverso sistemi tutorizzanti, portiamo il baricentro della parte superiore del corpo BS anteriormente a BG Fig.3.

Possiamo notare che i momenti che si formano nel punto di applicazione BG, relativi al contributo delle forze FO ed FP,  sono orientati in senso orario Fig.5. L’orientamento orario di tali momenti porta, per reazione, a tendere a traslare posteriormente BG dando così un contributo negativo, stavolta, ai punti di applicazione lombari dei m.ileopsoas nel “tiro alla fune”. In questo modo risultano “vincenti” i piccoli trocanteri cosicché la forza dei m.ileopsoas è diretta verso di loro e quindi il momento Filps bilps risulta con orientamento antiorario. L’effetto dell’inversione degli orientamenti dei momenti in gioco tende verso una riduzione della lordosi lombare Fig.9.

Con le premesse fin qui trattate, andiamo adesso a focalizzare la nostra attenzione sull’articolazione lombosacrale.

In essa si ha un importante punto di applicazione, e quindi un Fulcro, dei momenti che interagiscono nella gestione della lordosi lombare.

In effetti in un soggetto ideale il rachide si presenta, Fig.10, con un BG anteriore rispetto al Fulcro lombosacrale e nel “tiro alla fune” dei m.ileopsoas il momento Filps bilps, poi detto Milps, risulta con orientamento antiorario, pertanto, essendo antagonizzato dal momento FP bp, poi detto MP, la tendenza della “cerniera” L5 S1 è a chiudersi e la distribuzione del carico su questo gruppo articolare risulterà ottimale per come è la costruzione fisiologica dei segmenti ossei Fig.11. Se osserviamo la “cerniera” L5 S1 in un soggetto in iperlordosi non compensato Fig.12 abbiamo che il momento Filps bilps ha orientamento orario ed il momento FP bp1 ha stesso orientamento seppure con un contributo di piccola entità. In realtà la quasi totalità della forza FP è da considerarsi applicata a BG e dà luogo al momento FP bp con orientamento opposto ai precedenti e cioè in senso antiorario Fig.13. In questo modo si ottiene che la “cerniera” L5 S1 è sottoposta a compressione in prossimità del Fulcro lombosacrale, ma a depressioni sempre maggiori, via via che si va verso la parte anteriore delle due vertebre, a causa degli orientamenti dei due momenti che tendono ad aprire la cerniera creando instabilità articolare Fig.14.

Procedendo alla compensazione dell’iperlordosi lombare facendo avanzare BS anteriormente a BG, come in Fig.15, abbiamo che l’effetto del momento Fp bp (Mp), sul Fulcro lombosacrale, si trova ad avere orientamento favorevole per la chiusura della “cerniera” L5 S1 in quanto, in queste condizioni anche il momento Filps bilps (Milps) ha orientamento antiorario. La distribuzione dei carichi sull’articolazione lombosacrale potrà tornare ai livelli ideali o addirittura con compressioni crescenti vero la parte anteriore delle due vertebre Fig. 16.

 

In conclusione il fatto che il momento MP in un soggetto iperlordotico compensato ha orientamento opposto rispetto allo stesso soggetto non compensato fa comprendere che i veri responsabili della compensazione posturale in stazione eretta risultano essere lo spostamento del BS anteriormente al BG unitamente alla dimensione scalare del braccio bp.


Da quanto sopra esposto emerge che l’iperlordosi lombare è la responsabile primaria di molte rachialgie quindi è intuitivo comprendere che la lordosi cervicale ne segue  l’andamento; è notorio, in effetti, che ad una iperlordosi lombare corrisponde anche una iperlordosi cervicale adeguata.

Ma se abbiamo una situazione di instabilità per compensare la quale il corpo umano tende a far avanzare la testa Fig.8, come è possibile che nel tratto cervicale vi sia un’iperlordosi?

In effetti nella pratica quotidiana assistiamo proprio a tutta una serie di cervicalgie legate a tensioni muscolari che non sarebbero comprensibili se non per il fatto che, mentre da una parte il tratto cervicale tende a compensare il tratto lombare, dall’altra vi è la necessità fondamentale del mantenimento della stazione eretta che porta tale tratto, proprio con lo spostamento in avanti della testa, verso una riduzione della lordosi.

 

Grazie a queste riflessioni abbiamo iniziato a lavorare assieme agli Odontoiatri che, intervenendo sul sistema manibolo-cranio-cervicale, consentono di ottimizzare, grazie alla sinergia del loro operato con i sistemi ergonomici podalici da noi messi a punto, tutta la posizione del rachide e del bacino con risultati finora insperabili.

 Riteniamo utile trattare qui di seguito due situazioni patologiche importanti molto spesso correlabili proprio a quei disadattamenti finora descritti. In particolare tratteremo della spondilolistesi e della cosiddetta “scomparsa della lordosi lombare”.

I soggetti che presentano una spondilolistesi normalmente riferiscono dolore prevalentemente sulla fascia lombare e lombosacrale mentre coloro che presentano la “scomparsa della lordosi lombare” riferiscono quadri ben più complessi in quanto sovente sono afflitti da cervicalgia oppure da cervicobrachialgia o dorsalgie e solo più raramente riferiscono lombalgia.

 

In caso di spondilolistesi come è noto si ha lo scivolamento di una vertebra lombare sulla sottostante, più frequentemente, tale scivolamento avviene fra la V lombare e la I sacrale Fig.17.

Il caso descritto, del quale inseriamo immagine radiografica latero-laterale della zona lombosacrale Fig.18 è stato trattato con successo dal nostro gruppo di lavoro ottimizzando l’ergonomia del soggetto. I dati sono riportati nella Tav.1.

Nella “scomparsa della lordosi lombare” Fig.19 notiamo che la cerniera lombosacrale tende ad essere molto aperta, in pratica è come se tale angolo fosse la somma di tutti gli angoli che contribuiscono alla formazione della lordosi lombare. Il riflesso di questa situazione è una cifosi che tende ad avere una rotazione verso la parte anteriore del corpo contribuendo così all’avanzamento della testa come compensazione all’iperlordosi stessa e creando moltissime tensioni muscolari spesso generatrici delle sintomatologie precedentemente descritte.

Inseriamo immagine radiografica latero-laterale del rachide Fig.20 di un caso anch’esso trattato con successo dal nostro gruppo di lavoro sempre ottimizzando l’ergonomia del soggetto. I dati sono riportati nella Tav.2.

 

 

MATERIALI E METODI

Lo studio è stato condotto con l’uso di un BAROPODOMETRO del tipo Buratto ACP PODINAMIC SENSOR versione 2.17 collegato ad un computer Pentium II sotto Windows.

Il protocollo utilizzato è: Tiziano Pacini “Baropodometria Computerizzata: studio su alcuni soggetti affetti da anomalie del piede”.

Relatori Prof. Paolo Pacini Ordinario di Anatomia Topografica del Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Firenze, Prof. Gherardo Gheri Ordinario di Anatomia del Corso di Laurea di Scienze Biologiche dell’Università degli Studi di Firenze.

 

Tavola 1

DOLORI DI SCHIENA da

spondilolistesi

 

Il Signor L.C., età 42 anni, è stato inviato al Centro della Postura da un medico neuroradiologo che aveva già eseguito infiltrazioni locali di anestetico. Il soggetto riferiva di essere costretto immobilizzato in casa frequentemente senza poter svolgere la sua normale attività lavorativa. Riferiva inoltre dolore nel tratto lombare che lui definiva “come una sensazione di distacco della parte inferiore del corpo”. Furono eseguiti per lui sistemi tutorizzanti sulla base di un Indagine Posturale eseguita con il baropodometro. Dopo circa 30 giorni di uso il soggetto riferiva una netta riduzione algica ed iniziò trattamento riabilitativo con terapista della riabilitazione. Dopo circa 90 giorni tutte le sintomatologie erano scomparse seppure fu necessario circa un anno perché si potesse raggiungere un equilibrio sufficientemente stabile da un punto di vista strumentale.

 

STAZIONE ERETTA

 

PRIMA

DOPO

NORM.

BARICENTRO GENERALE

0,15

0,41

0,38

FORZA PESO EMISOMA SIN.

29%

42%

50%

FORZA PESO EMISOMA DES.

71%

58%

50%

 

 

 

Tavola 2

DOLORI ALLA SCHIENA da

“scomparsa della lordosi lombare”

 

Il soggetto S.P., età 63 anni, si è presentato presso il Centro della Postura inviato dal proprio medico di base. Lamentava cervicalgia e dorsalgia. E’ stato eseguito uno Studio della Postura sulla base del quale sono stati realizzati sistemi ergonomici costituiti da calzature funzionali che tendevano a portare l’equilibrio delle forze in stazione eretta come in tabella.

Si è ottenuto un regresso della sintomatologia dolorosa in circa 30 giorni con scomparsa totale in 90 giorni ed in circa 1 anno si è

ottenuto un equilibrio definitivo che consente al soggetto vita del tutto normale.

 

STAZIONE ERETTA

 

PRIMA

DOPO

NORM.

BARICENTRO GENERALE

0,10

0,44

0,38

FORZA PESO EMISOMA SIN.

40%

45%

50%

FORZA PESO EMISOMA DES.

60%

55%

50%

 BIBLIOGRAFIA

- Bernstein, N.:”The coordination and regulation of movements”. London, Pergamon, 1967

- Blaimont, P.: “Contribucion a la biomecanica de la rodilla en el plano sagital. Papel de los isquiotibiales”. III Symposium de la SIB. Barcelona, 1980

- Chiarugi, G. Bucciante, L.: “Istituzioni di anatomia dell’uomo”, Vallardi, 1977

- Fazzari.: “Anatomia umana sistematica”, Bologna, 171-179, 1980

- Fleischmann, J. e Linch, R.: “Anatomia umana applicata all’educazione fisica e

   allo sport”, vol.I, Soc. Stampa Sportiva, Roma, 1981

- Fusco M.A.: “Testo atlante di posturologia plantare”, Marrapese, Roma, 1998

- Gagey, P.M. e Weber B.: “Posturologia”, Marrapese, Roma, 1997

- Inman, V.T.: “The influence of the foot-ankle complex on the proximal skeletal structures”, Artif. limbs, 13, 59-65, 1969

- Lang, J. e Wachsmuth, W.: “Anatomia pratica”, vol.I, parte IV, Piccin, Padova, 1978

- Lovejoy, C.O.: “L’evoluzione dell’andatura bipede dell’uomo”, Le         Scienze, n°245, 

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- Todd, M.E.: “The thinking body” Republication, New York, Dance Horizons, 1973

- Viladot, R., Cohi, O.e Clavell, S.: “Ortesi e Protesi dell’apparato locomotore”, Verduci, 1989

 

 

 

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